Wenn Sie mittels Ihrer Kreditkarte bezahlen möchten, drucken Sie bitte
dieses Formular aus und schicken sie es komplett ausgefüllt mit dem
Anmeldeformular in einem Umschlag an:

Sven Stephani

Holmkjaer 9

24986 Satrup

Um spaeter die bezahlte Summe zu ueberpruefen rufen Sie bitte folgende Nummer an: 04633966308

Ich,___________________________(Name, Vorname in Druckschrift), erlaube
hiermit dem Institute of Modern Spanish eine Summe von _________US$, für die
Erstmalige Anzahlung eines ______-wöchentlichen Unterrichtsprogramms in
Mérida, Mexiko, von meiner Visa/Mastercard (Bitte einkreisen) abzubuchen.
Ich verstehe und bin damit einverstanden, dass dieses Schreiben dem
Institute of Modern Spanish die Befugnis erteilt US$100 von meiner Karte
abzubuchen. Der übrige Betrag ist am ersten Montag des Unterrichtprogramms
fällig.

           Der erste Montag des Unterrichtprogramms ist:
            ___________________________________________
           Kreditkartennummer:
           ____________________________________________
           Gültig bis ____/____
           Unterschrift________________________________
           Datum und Ort_______________________________

           Vollständige Adresse des Karteninhabers:
           Strasse:
           ____________________________________________
           Ort_____________ PLZ_____________Land____________
           Tel.:_____________________________________ (ohne Landesvorwahl)